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登録児童（※印は必ず入力ください。）
児童氏名※
姓
名
ふりがな※
姓
名
愛称
性別※
男 ／
女
生年月日※
平成
13
14
15
16
17
18
19
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年
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月
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29
30
31
日
ご自宅住所※
〒
-
（ビル名、マンション名なども入力ください。
ご自宅電話番号※
-
-
通園施設名称
市
町
村
保育園
幼稚園
小学校
かかりつけ医
病院
医院
クリニック
保護者（※印は必ず入力ください。）
氏名※
姓
名
ふりがな※
姓
名
続柄※
父
母
その他
※［その他］とされた場合続柄を入力ください。
携帯番号
-
-
メールアドレス※
勤務先名称
／所属部署
勤務先電話番号
-
-
その他連絡先①
姓
名
続柄
電話番号
-
-
その他連絡先②
姓
名
続柄
電話番号
-
-
予防接種・ 病気・ アレルギー などについて（※印は必ず入力ください。）
三種混合※
受けていない
受けた 1期：1回
受けた 1期：2回
受けた 1期：3回
受けた 1期追加
ポリオ※
受けていない
受けた 1回
受けた 2回
受けた場合の最終接種日：平成
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年
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月
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日
BCG※
受けていない
受けた
おたふくかぜ※
受けていない
受けた
MR（麻疹・風疹）※
受けていない
受けた
水痘※
受けていない
受けた
日本脳炎※
受けていない
受けた 1期：1回
受けた 1期：2回
受けた 1期追加
これまでにかかった
主な病気
1.突発性発疹 ／
2.はしか／
3.風疹／
4.水痘
5.おたふくかぜ／
6.熱性けいれん
7.アトピー性皮膚炎 ／
8.喘息及び喘息様気管支炎
上記以外に過去に
かかった主な病気
常時服用している薬
ない
ある
※［ある］とされた場合具体的に入力ください。
食事制限
ない
ある
※［ある］とされた場合具体的に入力ください。
食物アレルギー
ない
ある
※［ある］とされた場合具体的に入力ください。
薬物アレルギー
ない
ある
※［ある］とされた場合具体的に入力ください。
その他
体質（ダニ・スギ・ヒノキ・金属アレルギー等）、くせなど配慮してほしい事
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